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这个处方错在哪?
处方挑战
患者信息:女,75岁
临床诊断:2型糖尿病、急性非ST段抬高型心肌梗死
处方用药:牛壹佰
瑞格列奈片2mg tid口服
阿司匹林肠溶片100mg qd口服
硫酸氢氯吡格雷片75mg qd口服
处方分析&干预建议
答案
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分析:瑞格列奈与氯吡格雷存在相互作用。瑞格列奈片在体内主要通过肝细胞色素P450酶(CYP450)进行代谢,是CYP2C8和CYP3A4的底物,CYP2C8是其主要代谢酶。氯吡格雷属前体药物,口服经肠道吸收后,仅15%的药物通过P450酶代谢为活性代谢物,另外85%的药物在肠道被酯酶水解为无活性的羧酸衍生物,其中的25%进一步经葡萄糖醛酸化生成氯吡格雷酰基-β葡萄糖醛酸代谢物,并与CYP2C8结合成为CYP2C8的强效抑制剂。因此,氯吡格雷与瑞格列奈合用时可增加瑞格列奈血药浓度,从而增强和延长瑞格列奈的降作用。氯吡格雷与瑞格列奈两药应避免合用,当临床存在两药必须合并使用时,应提高警惕,密切监测血糖和低血糖症状。瑞格列奈应从小剂量开始用药,并根据血糖水平调整剂量,日剂量不超过4mg。为避免二者相互作用导致低血糖发生,可以用替格瑞洛替换氯吡格雷,或用那格列奈替换瑞格列奈。
责任编辑:银子
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